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(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)
 
An:  Susanne Samtlebe - Individuelle Abendmode, Kupferrauchgasse 1, 38640 Goslar
        Fax +49 (0) 5321-18471 eMail: samtlebe@t-online.de
 
Hiermit widerrufe/n ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über :
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Susanne Samtlebe
Tel: 05321  / 18336